新华网沈阳8月20日电（记者刘艺淳）在沈阳法库县283个村卫生室，每份健康档案上都贴着一张醒目的“三色标签”——低危、中危、高危。家庭医生据此“精准找人”：高危人群每月一次电话加一次入户随访，每次不少于20分钟；中危人群每三个月一次电话加入户随访。

　　依托村医首筛、乡镇复查、县级确诊的三级筛查网络，高血压、糖尿病等常见慢病患者被逐一评估风险、动态调整标签。目前全县低、中、高危人群占比分别为75%、15%、10%，一张清晰的分级管理图谱跃然眼前。

　　这套“既管病又管人”的全周期照护，是法库县以体系化慢病管理为纽带，推动紧密型县域医共体从“治病”转向“健康管理”的生动实践。

　　面对老龄化加速、慢病负担加重、医保基金压力增大等现实挑战，法库县以县中心医院为龙头，推动县中医医院、乡镇卫生院、村卫生室紧密联结，让疾控、妇幼等基本公卫职能纳入医共体。

　　今年3月，一名76岁患者因胸闷、胸痛、大汗在乡镇卫生院就诊，初步判断为冠心病，症状持续不缓解，随即通过“双向转诊绿色通道”上转至县中心医院，确诊急性心肌梗塞，经心血管内科及时救治后好转出院。

　　据了解，乡村医生通过平台一键预约，医共体转诊服务中心提供24小时响应服务。远程会诊、心电、影像等系统贯通“村、乡、县、市、省”五级，累计上传数据2.5万余条次，让数据多跑路、患者少跑腿。

　　基层“接得住”才能“管得好”。法库县推动专家下沉制度化，省市专家每年下沉培训不少于60人次，覆盖20个学科；特别开设“中医大讲堂”，对283名村医和190名乡镇全科医生开展中医适宜技术培训，累计培训超1.6万人次。

　　改革成效实实在在。县域内综合就诊率从52%跃升至83%，基层就诊率从43%提升至75%，年服务总量突破50万人次，三四级手术同比增长56%；县域外就诊率从30.23%下降至24.32%；医保基金连续两年结余；居民满意度达95%。

　　面向“十五五”，法库县正锚定创建全国紧密型县域医共体样板县、全国基层中医药工作示范县、全国医养结合示范县目标，推动医共体从“功能型治疗服务联合体”向“责任型健康保障共同体”跨越，让群众提高满意度和获得感。